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Tal suele decir al economista Tyler Cowen, si fueran ciertas las conclusiones de Thomas Piketty acerca de una tasa de retorno del capital que aumenta por encima del crecimiento del conjunto de la economía (su famosa desigualdad r>g), la propuesta de política económica más razonable no sería un impuesto global sobre la riqueza (tal como propone Piketty) sino la privatización de las pensiones estatales. A la postre, si existe alguna tendencia subyacente que impulse a que la inversión se revalorice sobreproporcionalmente al resto de la economía, ¿por qué reprimir políticamente esa tendencia (impuesto sobre la riqueza) en lugar de permitir que toda la sociedad se aproveche de ella (privatización de las pensiones)?

Extrañamente, Cowen acusa a Piketty de omitir cualquier referencia a la privatización de las pensiones como alternativa a su ambicionado impuesto sobre la riqueza. Pero no: en su libro, Capital en el siglo XXI, Piketty sí valora escuetamente la posibilidad de privatizar las pensiones y, a mi juicio, sus opiniones a este respecto son mucho más sabrosas y reveladoras de lo que podría serlo cualquier omisión.

Piketty, sobre la privatización de las pensiones

Así, de acuerdo con Piketty, la transición hacia sistemas de pensiones privados y de capitalización —merced a los cuales los trabajadores podrían beneficiarse de la sobreproporcional revalorización del capital— no es una buena idea por lo siguiente: “A la hora de comparar los méritos del sistema de reparto y del sistema de capitalización hay que tener en cuenta que el retorno del capital resulta extremadamente volátil. Sería muy arriesgado invertir todos los ahorros para la jubilación en los mercados financieros globales. El hecho de que r>g como media no significa que eso sea cierto para toda inversión individual. Para una persona con recursos que pueda esperar entre 10 y 20 años para cosechar los beneficios, el retorno sobre el capital puede ser ciertamente atractivo. Pero cuando se trata de sufragar los gastos básicos de toda una generación, sería bastante irracional jugárselo todo a la ruleta rusa”. Es decir, según Piketty las pensiones no pueden privatizarse porque la tasa de retorno sobre el capital es una magnitud individualmente demasiado volátil e incierta.

Llegados a este punto, recordemos el propósito general de la obra del francés: de acuerdo con este economista, el capitalismo tiende a exhibir una tasa de retorno del capital superior al crecimiento del conjunto de la economía, lo que provoca que los capitalistas se vayan volviendo proporcionalmente más ricos y copando porciones mayores de la renta de una sociedad. Tal como el propio Piketty resume: “El empresario tiende a convertirse en un rentista que domina crecientemente a aquellos que no poseen nada salvo su trabajo. Una vez acumulado, el capital tiende a reproducirse a sí mismo más rápido de lo que aumenta la producción. El pasado devora al futuro”. O todavía peor: “Con independencia de si la riqueza de una persona de 50 o 60 años es producto del ahorro o de la herencia, lo cierto es que, a partir de cierto nivel, el capital tiende a reproducirse a sí mismo y a acumularse exponencialmente. La lógica de r>g implica que el empresario siempre termina transformándose en un rentista”.

La contradicción de Piketty

Es obvio que existe una contradicción profunda entre estos dos razonamientos de Piketty. Por un lado, el francés proclama que el capital se reproduce solo y de manera automática, lo que contribuye a su irrefrenable acumulación en cada vez menos manos; por otro, sostiene que el capital sólo se autorreproduce en términos medios, siendo altamente volátil e incierto como mecanismo individual de acumulación de riqueza. De hecho, este último razonamiento es el que yo mismo ofrecí hace unas semanas para criticar la visión de Piketty de que los superricos son cada vez más superricos: no sólo sucede que los multimillonarios de finales de los 80 no son los mismos que los multimillonarios actuales sino que muchos de ellos han perdido desde entonces más del 80% de su fortuna.

Es más, si de alguna manera deseáramos combinar las dos afirmaciones anteriores de Piketty, el sentido común nos indica que deberíamos hacerlo de forma inversa a cómo lo está haciendo el francés. Salvo honrosas excepciones, la fortuna de los superricos suele estar concentrada en unas pocas empresas (Bill Gates en Microsoft, Amancio Ortega en Inditex, Larry Ellison en Oracle, los hermanos Koch en Koch Industries, la familia Walton en Wal-Mart, etc.) que, por consiguiente, sí están sometidas a una volatilidad e incertidumbre potencialmente muy elevadas: si alguna de esas compañía desapareciera, la fortuna del correspondiente superrico se extinguiría. En cambio, las pensiones privadas de capitalización se hallarían invertidas en una amplia y diversificada cartera con millares de empresas, de modo que las clases medias se hallarían expuestas a la volatilidad del conjunto del mercado y no de una empresa o de un sector en particular: en ese sentido, la rentabilidad media de los mercados de valores durante el último siglo se sitúa alrededor del 5,5% anual. A largo plazo —el plazo en el que se invierte para la jubilación— se trata de un retorno bastante estable y con escaso riesgo: todo lo contrario que la inversión en empresas individuales.

A menos que Piketty esté sugiriendo que las empresas de los superricos son sistemáticamente más conservadoras que las del resto de la economía, carecería de sentido su afirmación de que cuanto más rico se vuelve un individuo, más automáticamente se capitaliza su riqueza. Ahora bien, si Piketty asume que las inversiones de los ricos son muy poco arriesgadas, entonces no se entiende que, a su vez, sostenga que los más ricos obtienen rendimientos extraordinarios por encima del resto del mercado.

¿Más rentabilidad a menor riesgo? Si eso fuera así, sólo cabrían dos explicaciones: una, que las empresas de los superricos gocen de privilegios gubernamentales; dos, que las empresas de los superricos generen mucho más valor para los consumidores que todas las restantes debido a ubicarse siempre dos pasos por delante de la competencia. En el primero caso, lo razonable sería que Piketty reclamara la supresión de tan nocivos incentivos gubernamentales; en el segundo, que Piketty aplaudiera la excelente gestión de los accionistas a la hora de maximizar el valor de sus modelos de negocio pese a la presión competitiva. Sin embargo, este último reconocimiento atentaría de lleno contra una de las tesis centrales del libro del francés: a saber, que la acumulación de capital es un proceso automático e independiente de los méritos del inversor a la hora de gestionar su capital (motivo por el cual puede ser sujeto a un tributo sobre la riqueza).

En definitiva, como dice Tyler Cowen, si aceptamos el mensaje esencial del libro de Piketty, las pensiones públicas deberían ser privatizadas. El economista francés sólo es capaz de esquivar esta inapelable conclusión incurriendo en una profunda contradicción interna que pone en solfa la perspectiva filosófica con la que analiza sus datos económicos. En el fondo, y como ya explicamos, la gestión y acumulación de capital es un muy complejo proceso de adaptación a un entorno dinámico y cambiante cuyos riesgos y dificultades sólo pueden minimizarse o a través de un extraordinario conocimiento del sector económico en el que se está invirtiendo (sólo disponible para los ahorradores exitosos y habilidosos) o a través de una amplia diversificación de activos (sólo disponible para los ahorradores medios). Ahorro e inversión empresarialmente inteligente: los dos grandes activos que explican el enriquecimiento de una sociedad respetuosa con los derechos de propiedad y los contratos.

Cuando nos planteamos cómo funcionaría una sanidad privada dentro del marco de un mercado libre, rápidamente se nos viene a la cabeza el caso de EEUU. En efecto, EEUU carece de un sistema de sanidad pública al estilo europeo (ya sea el modelo Beveridge de Inglaterra o España, donde es el Estado el que se encarga de proveer los servicios sanitarios a cambio del pago de impuestos, ya sea el modelo Bismarck de Alemania o Austria, donde el Estado obliga a los ciudadanos a contratar un seguro obligatorio altamente intervenido y regulado), de modo que, en principio, podría emplearse como campo de prueba de los efectos de la privatización y liberalización de la sanidad.

Mas, en este sentido, los resultados son bastante deplorables: EEUU gasta alrededor de 17 puntos del PIB en su sistema sanitario –casi el doble que la mayoría de países europeos–, sin que sus resultados sean espectacularmente superiores (la sanidad estadounidense está a la cabeza en la implantación de nuevas tecnologías, así como en el uso de medicina preventiva, pero esos elementos diferenciales no parecen justificar el gigantesco sobrecoste). Así las cosas, el debate sobre la superioridad de la sanidad pública quedaría definitivamente zanjado: calidad análoga a la mitad de precio.

El asunto, empero, no es ni mucho menos tan sencillo. Tal como explico extensamente en Una revolución liberal para España, el sistema sanitario estadounidense no puede considerarse representativo de un mercado libre. Por el lado de la oferta, la competencia dentro de, por ejemplo, la profesión médica se halla artificial e injustificadamente perturbada por las licencias y los colegios profesionales. Y, sobre todo, por el lado de la demanda, el 90% del gasto sanitario estadounidense se canaliza a través de dos agentes distintos del propio paciente: las aseguradoras y el Estado (para que se hagan una idea del despropósito: en España el gasto público en sanidad asciende al 6,9% del PIB… y al 8,2% en EEUU). Ni siquiera en España la socialización de la demanda alcanza un grado tan elevado como en EEUU.

En particular, de cada 100 dólares que se gastan en la sanidad estadounidense, 45 los desembolsan las aseguradoras, 45 los programas estatales Medicaid y Medicare y sólo 10 el paciente de su propio bolsillo. Dicho de otro modo, los estadounidenses pueden gastar 100 dólares asumiendo únicamente un coste de 10. ¿Quién paga los 90 restantes? El resto de sus compatriotas (ya sea a través el Fisco o a través de sus pólizas de seguros). En EEUU, pues, no hay una correspondencia entre costes y beneficios sanitarios: cada ciudadano gasta 100 para recibir 20 porque, en última instancia, él sólo soporta un coste de 10. El incentivo para disparar el gasto es el mismo que si un millón de personas acudieran juntas a un restaurante, pidieran individualmente aquellos platos que quisieran y dividieran entre todos la factura final.

Y, en efecto, el estudio más exhaustivo que se ha realizado hasta la fecha acerca de los sobrecostes sanitarios en EEUU no deja espacio para demasiadas dudas: los sobrecostes se deben esencialmente a un crecimiento descontrolado de la demanda (canalizada sobre todo a la medicina de tipo preventivo), que es capaz de soportar precios crecientes debido a que nadie tiene el incentivo a dejar de gastar. Por mucho que aumente la oferta, la demanda crece más rápido, multiplicando los precios. De hecho, en otros tramos de la sanidad estadounidense donde no se produce esta socialización del gasto (porque los programas estatales o los seguros no los cubren) no se observa ningún crecimiento anormal de los costes: es el caso, por ejemplo, de los servicios de odontología.

En Europa, donde la sanidad pública es gratuita para el usuario (que no para el contribuyente), podrían ciertamente darse unas consecuencias similares a las de EEUU de no ser porque nuestros políticos racionan y contingentan los servicios sanitarios que reciben sus ciudadanos (los famosos recortes sanitarios son una práctica estructural del sistema, aunque se hayan hecho más visibles con la crisis): en el Viejo Continente, los dueños de nuestra salud no somos nosotros, sino los políticos y burócratas que organizan el sistema según sus gustos, necesidades e intereses (listas de espera, adopción tardía de nuevas tecnologías, tratamientos y medicamentos no cubiertos, aglomeración de pacientes…). Dicho de otra forma: los incentivos perversos sobre la demanda que conducen a hipertrofiar el gasto sanitario son los mismos en EEUU que en Europa, pero en Europa los políticos controlan severamente la oferta e impiden que el gasto se sobredimensione; es como si, una vez llegáramos al restaurante, el dueño del mismo nos limitara la cantidad y la calidad de lo que cada comensal puede solicitar: por mucho que nos incentivaran a solicitar muchos y muy caros platos, no podríamos.

Pero ¿cuál es el motivo de que la demanda sanitaria estadounidense se haya socializado hasta ese nivel? No, no crean que la causa deriva del libre y normal funcionamiento de los mercados: el problema viene tanto del establecimiento de Medicaid y Medicare (1966) como, sobre todo, del poderoso incentivo que supone, desde 1954, la exención en el impuesto sobre la renta y en las contribuciones empresariales a la Seguridad Social de los gastos asociados a la contratación de un seguro sanitario en favor del trabajador. Para gastar 100 dólares en sanidad en EEUU es necesario que el trabajador ingrese 200 dólares antes de impuestos… salvo que ese gasto de 100 se canalice a través de un seguro sanitario contratado por el empresario (en cuyo caso, basta con ganar 100 antes de impuestos: un descuento del 50%). Los acicates a canalizar todo gasto sanitario a través de un seguro contratado por el empresario son, pues, enormes, incluso con respecto a gastos que no deberían estar cubiertos por los seguros (como la mayor parte de la medicina preventiva).

Esta socialización del 90% del gasto sanitario estadounidense –inducida por el intervencionismo estatal– es el principal responsable de la hipertrofia de precios. EEUU no es un buen ejemplo de mercado libre sanitario, donde la mayoría de gastos sanitarios se deberían sufragar a partir del ahorro propio y sólo aquellos de naturaleza extraordinaria y catastrófica serían cubiertos por seguros: Singapur, o incluso Suiza, guardan mayores semejanzas y su gasto sanitario está absolutamente bajo control, al tiempo que su calidad es extraordinaria. Si algo ilustra el caso estadounidense son los efectos potencialmente devastadores del estatismo, incluso en sus dosis en apariencia más inocuas.

Nada de lo cual, por cierto, debería llevarnos a caer en la complaciente aceptación de la sanidad pública europea. El envejecimiento demográfico provocará en las próximas décadas o una hipertrofia del gasto sanitario o una creciente degradación de la calidad de los servicios (ya observable vía recortes), que sólo podrá contrarrestarse con innovaciones disruptivas dentro de la sanidad. La privatización y liberalización de este sector resultará fundamental para encontrar competitivamente nuevos modelos de organización que logren mantener a raya los costes y que se adapten a las cada vez más variadas y personalizadas necesidades de los pacientes (y no de los burócratas, como en Europa). Pero para todo ello debemos arrebatar la gestión de la sanidad a los políticos y a los burócratas y devolvérsela a los ciudadanos: no emulando a EEUU, sino liberalizando de verdad.

Es común escuchar que la sanidad no puede privatizarse por tratarse de un servicio demasiado importante en nuestras vidas; que la sanidad no ha de ser un negocio sino un servicio público y, por tanto, no debería moverse por el ánimo de lucro, sino en la preocupación por las necesidades del paciente. Algunos incluso llegan al extremo de afirmar que la sanidad pública por fuerza ha de ser más barata que la privada, en tanto nos ahorramos el margen de beneficios. Sin embargo, ninguna de estas afirmaciones tiene demasiado fundamento: y es que, justamente por ser la sanidad tan importante, deberíamos permitir una pujante experimentación descentralizada entre distintos modelos organizativos (libertad en el lado de la oferta) que fueran validados o rechazados por un cliente con capacidad real de decisión (libertad en el lado de la demanda).

La sanidad, un negocio

A la postre, un negocio es tan sólo eso: una forma de organizar los factores productivos para ofrecerle al cliente un conjunto de servicios a un determinado precio. Si los costes asociados a esa organización de los factores son inferiores al valor que les atribuye el cliente, entonces ese modelo de negocio obtendrá ganancias, lo que indicará que, hasta el momento, ha sido una organización acertada; si, en cambio, el coste de la organización es superior al valor que le atribuyen los clientes, acumulará pérdidas, lo que indicará que debe reinventarse. A su vez, si un determinado modelo de negocio obtuviera ganancias gigantescas y extraordinarias (esto es, si fuera capaz de producir un servicio muy valioso a un coste muchísimo más bajo que la competencia), estaría señalizando a sus rivales que ésa es la manera óptima de proveer el servicio, procediendo éstos a emularla en un movimiento que tendería a mejorar la calidad del servicio y a abaratar su coste. No en vano, allí donde predomina la libre competencia entre proveedores sanitarios, los resultados en términos de rebaja de costes y de mejora de la calidad son simplemente espectaculares.

Que la sanidad española no sea un sector abierto a la competencia —o, mejor dicho, que sólo esté muy limitadamente abierto a la competencia para aquellos clientes con renta disponible suficiente para pagarse un centro privado después de soportar la mordida fiscal— no modifica que siga requiriendo de un modelo organizativo que busque mejorar el servicio y abaratar el coste. Tan sólo destroza los incentivos y los mecanismos de realimentación con los que sí cuenta un sistema abierto, descentralizado y competitivo frente a uno cerrado, centralizado y monopolizado. En la sanidad pública no son los empresarios con buenas ideas los que se estrujan los sesos para montar una clínica o un hospital que encaje bien con las exigencias de servicios y de coste de sus clientes, sino que es el burócrata de turno —rodeado de decenas de grupos de presión, cada cual con sus intereses regulatorios particulares— quien de manera solipsista debe organizar todo el sistema sanitario para imponer sus gustos y sus preferencias particulares sobre las de los usuarios finales. A saber, el usuario de la sanidad es el último mono a la hora de decidir cómo organizarla: éste sólo tiene la opción de pagar y callar, aceptando estoicamente la gestión arbitraria que el burócrata efectúa con el dinero que le extrae forzosamente.

La implicación de todo ello es obvia: ¿qué incentivos posee un burócrata sanitario en reducir costes alterando un modelo organizativo que incluso él mismo puede juzgar como caduco? ¿Qué presión siente a buscarse problemas batallando con los lobbies que se lucran de una particular organización del sistema —personal, proveedores, cargos intermedios, competidores, etc.— cuando puede vivir plácida y cómodamente manteniendo el modelo en su forma actual e incluso incrementando el gasto público en beneficio de todos los lobbies y en perjuicio del contribuyente? Ninguno: el sistema público se mueve por la inercia de los intereses creados, no por la soberanía del usuario. Al final, pues, la cuestión es sencilla: ¿queremos un sistema sanitario (público) al servicio de burócratas y grupos de presión o un sistema sanitario (privado) al servicio del paciente?

Por supuesto son muchos quienes sostienen que la competencia en materia sanitaria nos abocaría a un sistema controlado por grandes grupos empresariales cuyo único propósito sería el de recortar la calidad del servicio para encarecer su precio. Un escenario catastrófico que no sólo es mucho más probable que se reproduzca dentro de un sistema público (élites extractivas que viven a costa del usuario), sino que paradójicamente no sucede en aquellos tramos del mercado sanitario que sí exhiben una cierta libertad (libertad de entrada para el proveedor y libertad de elección del proveedor para el paciente): son pocos los que seguramente se atreverán a sostener seriamente que los oftalmólogos privados o que los dentistas (servicio sanitario privatizado en un 97% en España) se han asociado oligopolísticamente para imponernos tarifas desproporcionadas por servicios deficientes. Es más, aquellos pocos que se atrevieran a articular semejante razonamiento estarían siendo engañados por la nula visibilidad de los costes del sistema sanitario público: por ejemplo, en los últimos 15 años el gasto por paciente en la sanidad pública se ha incrementado a un ritmo que casi duplica el aumento del gasto por usuario en los dentistas. Somos conscientes de lo que nos cuesta lo segundo (hay precios de mercado), pero no lo somos de cuánto nos cuesta lo primero (no hay precios de mercado): y sin embargo pagamos ambos servicios (uno voluntariamente, otro coactivamente).

Los beneficios de la sanidad privada

De hecho, el argumento de que la sanidad pública por necesidad ha de ser más barata que la privada en tanto en cuanto nos ahorramos el margen de beneficios del proveedor no resiste el más mínimo análisis crítico. Primero porque es deshonesto obviar que en la sanidad pública también existe ánimo de lucro: el lucro que de ella obtienen las élites extractivas —burócratas y lobbies— a costa de los paganos contribuyentes. Cuando el personal sanitario protesta por una rebaja del 5% de su sueldo, está exhibiendo un más que flagrante ánimo de lucro salarial; cuando el político de turno promete aumentar el gasto en sanidad, está exhibiendo un populista ánimo de lucro electoral. En ambos casos, el coste de su lucro se descarga coactivamente sobre el contribuyente.

Pero, segundo y principal, por ignorar el concepto de beneficio económico. Todo beneficio está integrado por dos categorías: la remuneración del capitalista que ha financiado la inversión empresarial y las ganancias extraordinarias derivadas de ofrecer un servicio superior al de la competencia (mejor al mismo precio o más barato con la misma calidad). Es obvio que la existencia de ganancias extraordinarias no encarece sino que abarata el servicio sanitario: un proveedor gana más dinero porque descubre un modelo organizativo con el que maximiza calidad minimizando costes. Es precisamente esta rivalidad dinámica entre oferentes lo que consigue de manera proactiva impulsar la innovación empresarial y tecnológica. Por tanto, el único componente que podría encarecer la sanidad privada frente a la pública es la remuneración exigida por el capitalista para financiar la inversión inicial y la reinversión de su capital.

Sucede que en España la función de capitalistas financiadores se ha socializado entre todos los contribuyentes: somos todos los que, habiéndosenos arrebatado un capital que alternativamente podríamos haber ahorrado y rentabilizado, hemos tenido que sufragar la construcción de hospitales o clínicas. Dado que no estamos percibiendo una remuneración específica por ese capital —lo tenemos inmovilizado y no nos renta nada—, no es que la sanidad pública rebaje el coste, sino que se lo impone al contribuyente. Dicho de otro modo: si forzáramos a los médicos a trabajar gratis, ¿estaríamos abaratando la sanidad o estaríamos trasladándoles casi por entero su coste a los médicos?

Huelga reiterar lo obvio: que un mercado sanitario libre sólo puede funcionar correctamente si es un mercado libre. Y los mercados libres requieren de libertad tanto por el lado de la demanda como por el lado de la oferta: requieren libertad para que sea el paciente quien gestione su gasto (en lugar de que lo gestione el político) y requieren libertad para que cualquiera pueda presentar ante los usuarios su propuesta de valor. Por eso, modelos sanitarios muy parcialmente libres como el de EEUU (donde, debido a los perversos incentivos fiscales, el gasto sanitario está socializado en un 90%: el 45% lo maneja el Estado y el 45% las aseguradoras) o un modelo europeo de concesiones administrativas (donde no es el consumidor el que elige a su proveedor sanitario, sino que el burócrata de turno le sigue quitando su dinero para otorgárselo discrecionalmente al lobby de turno) pueden fracasar estrepitosamente (la demanda no disciplina a la oferta, sino que ésta se sigue imponiendo sobre la demanda).

La sanidad española debería privatizarse completamente; no a través de concesiones administrativas, sino suprimiendo al menos el 80% del gasto sanitario público para así poder rebajar los impuestos en al menos 50.000 millones de euros actuales (el equivalente a, por ejemplo, eliminar el IVA): la inmensa mayoría de ciudadanos podrían costearse su propia sanidad y aquellos sin recursos incluso podrían verse protegidos por una red de asistencia estatal que, verbigracia, permitiría atender al 20% de los ciudadanos en caso de que su renta fuera insuficiente (con una reforma más amplia del Estado de Bienestar, ni siquiera esta red sería probablemente necesaria, tal como explicaré en mi próximo libro Una revolución liberal para España). Es verdad que, por desgracia, la transición a este nuevo modelo no podría ser inmediata y su completitud tomaría varios lustros, pero no hay motivos para no emprenderla de inmediato con valentía. Por desgracia, nadie en el PP y en el PSOE posee los principios, las convicciones y el aplomo para ello. Prefieren seguir medrando a nuestra costa.